Ovqat hazm qilish traktining shilliq osti o'smalarini endoskopik davolash: bitta maqolada jamlangan 3 ta asosiy nuqta

Oshqozon-ichak traktining shilliq osti o'smalari (SMT) mushaklarning shilliq qavati, shilliq osti yoki mushak propriasidan kelib chiqadigan ko'tarilgan shikastlanishlardir va shuningdek, ekstraluminal lezyonlar bo'lishi mumkin.Tibbiyot texnologiyalarining rivojlanishi bilan an'anaviy jarrohlik davolash usullari asta-sekin minimal invaziv davolash davriga kirdi, masalan, l.aparoskopik jarrohlik va robotik jarrohlik.Biroq, klinik amaliyotda "jarrohlik" barcha bemorlarga mos kelmasligini aniqlash mumkin.So'nggi yillarda endoskopik davolanishning ahamiyati asta-sekin e'tiborga tushdi.SMTni endoskopik diagnostika va davolash bo'yicha xitoylik ekspert konsensusining so'nggi versiyasi chiqarildi.Ushbu maqola tegishli bilimlarni qisqacha o'rganadi.

1.SMT epidemiya xarakteriristika

(1) SM bilan kasallanishOvqat hazm qilish traktining turli qismlarida T notekis bo'lib, oshqozon SMT uchun eng keng tarqalgan joy hisoblanadi.

Turli xil holatlars ovqat hazm qilish traktining qismlari notekis, yuqori ovqat hazm qilish trakti ko'proq uchraydi.Ularning 2/3 qismi oshqozonda, keyin qizilo'ngach, o'n ikki barmoqli ichak va yo'g'on ichakda bo'ladi.

(2) gistopatologikl SMT turlari murakkab, ammo ko'pchilik SMT yaxshi xulqli va faqat bir nechtasi maligndir.

A.SMT raqamini o'z ichiga oladiektopik pankreatik to'qimalar va neoplastik lezyonlar kabi n-neoplastik lezyonlar.

B.Neoplastik yaralar orasidas, oshqozon-ichak leyomiomalari, lipomalar, Brucella adenomalari, granulosa hujayrali o'smalar, schwannomalar va glomus o'smalari asosan yaxshi xulqli bo'lib, 15% dan kamrog'i to'qima sifatida paydo bo'lishi mumkin Yomonlikni o'rganing.

C. Oshqozon-ichak stromasil SMTdagi o'smalar (GIST) va neyroendokrin o'smalar (NET) ma'lum xavfli potentsialga ega bo'lgan o'smalardir, ammo bu uning hajmi, joylashishi va turiga bog'liq.

D.SMT ning joylashuvi bog'liqpatologik tasnifga: a.Leiomyomalar qizilo'ngachdagi SMTning keng tarqalgan patologik turi bo'lib, qizilo'ngach SMTlarining 60% dan 80% gacha bo'lib, qizilo'ngachning o'rta va pastki segmentlarida paydo bo'lish ehtimoli ko'proq;b.Oshqozon SMT ning patologik turlari nisbatan murakkab, GIST, leyomyo bilanma va ektopik oshqozon osti bezi eng keng tarqalgan.Oshqozon SMT orasida GIST ko'pincha oshqozon tubida va tanasida topiladi, leyomioma odatda kardiyak va tananing yuqori qismida joylashgan va ektopik oshqozon osti bezi va ektopik oshqozon osti bezi eng keng tarqalgan.Lipomalar oshqozon antrumida ko'proq uchraydi;c.Lipomalar va kistalar o'n ikki barmoqli ichakning tushuvchi va bulbous qismlarida ko'proq uchraydi;d.Pastki oshqozon-ichak traktining SMT da yo'g'on ichakda lipomalar, to'g'ri ichakda esa NETlar ustunlik qiladi.

(3) O'smalarni baholash, davolash va baholash uchun KT va MRIdan foydalaning.Potentsial xavfli deb gumon qilingan yoki katta o'smalari bo'lgan SMTlar uchun (uzundiametri > 2 sm), KT va MRI tavsiya etiladi.

KT va MRIni o'z ichiga olgan boshqa ko'rish usullari ham SMT tashxisi uchun katta ahamiyatga ega.Ular to'g'ridan-to'g'ri o'simta paydo bo'lish joyini, o'sish shaklini, lezyon hajmini, shaklini, lobulyatsiya mavjudligini yoki yo'qligini, zichligi, bir xilligi, kuchayish darajasi va chegara konturini va boshqalarni ko'rsatishi va qalinlik darajasini aniqlashi mumkin.Oshqozon-ichak devorining torayishi.Bundan ham muhimi, bu tasviriy tekshiruvlar lezyonning qo'shni tuzilmalariga invaziya bor-yo'qligini va uning atrofidagi qorin parda, limfa tugunlari va boshqa organlarda metastaz bor-yo'qligini aniqlashi mumkin.Ular o'smalarni klinik baholash, davolash va prognozni baholashning asosiy usuli hisoblanadi.

(4) To'qimalardan namuna olish qayta tiklanmaydiLipomalar, kistlar va ektopik oshqozon osti bezi kabi EUS bilan birgalikda an'anaviy endoskopiya bilan tashxis qo'yish mumkin bo'lgan yaxshi SMTlar uchun mo'ljallangan.

Zararli deb gumon qilingan lezyonlar uchun yoki an'anaviy endoskopiya EUS bilan birgalikda benign yoki malign lezyonlarni baholay olmasa, EUS tomonidan boshqariladigan ingichka igna aspiratsiyasi/biopsiya qo'llanilishi mumkin (endoskopik ultratovush tekshiruvi ostida nozik n.Eedle aspiratsiyasi/biopsiya, EUS-FNA/FNB), shilliq qavat kesma biopsiyasi (mukozalinsizyon yordamida biopsiya, MIAB) va boshqalar operatsiyadan oldingi patologik baholash uchun biopsiya namunalarini oladi.EUS-FNA cheklovlari va endoskopik rezektsiyaga keyingi ta'sirini hisobga olgan holda, endoskopik jarrohlik uchun mos bo'lganlar uchun, o'simtani to'liq rezektsiya qilishni ta'minlash uchun, etuk endoskopik davolash texnologiyasiga ega bo'linmalar tajribali shifokorlar tomonidan davolash mumkin. Endoskopist operatsiyadan oldingi patologik tashxisni olmasdan bevosita endoskopik rezektsiyani amalga oshiradi.

Jarrohlikdan oldin patologik namunalarni olishning har qanday usuli invaziv bo'lib, shilliq qavatni shikastlaydi yoki submukozal to'qimalarga yopishib qoladi, bu esa operatsiyani qiyinlashtiradi va qon ketish xavfini oshiradi.ratsion, va o'simta tarqalishi.Shuning uchun operatsiyadan oldingi biopsiya shart emas.Zarur, ayniqsa, lipomalar, kistlar va ektopik oshqozon osti bezi kabi an'anaviy endoskopiya bilan EUS bilan birgalikda tashxis qo'yilishi mumkin bo'lgan SMTlar uchun to'qimalar namunasi talab qilinmaydi.

2.SMT endoskopik davolashnt

(1) Davolash tamoyillari

Limfa tugunlarida metastaz bo'lmagan yoki limfa tugunlarida metastaz xavfi juda past bo'lgan, endoskopik usullar yordamida to'liq rezektsiya qilinishi mumkin bo'lgan, qoldiq va takrorlanish xavfi past bo'lgan lezyonlar, agar davolanish zarur bo'lsa, endoskopik rezektsiya uchun mos keladi.O'simtani to'liq olib tashlash qoldiq o'simtani va qaytalanish xavfini kamaytiradi.Theendoskopik rezektsiya paytida o'simtasiz davolash tamoyiliga rioya qilish kerak va rezektsiya paytida o'simta kapsulasining yaxlitligi ta'minlanishi kerak.

(2) Ko'rsatkichlar

i. Operatsiyadan oldingi tekshiruvda shubha qilingan yoki biopsiya patologiyasi bilan tasdiqlangan xavfli o'smalar, ayniqsa GIga shubha qilinganlar.O'simta uzunligi ≤2 sm bo'lgan operatsiyadan oldin baholangan va takrorlanish va metastaz xavfi past bo'lgan va to'liq rezektsiya qilish imkoniyati bo'lgan STni endoskopik rezektsiya qilish mumkin;Uzun diametrli o'smalar uchun 2 sm dan kam xavfli GISTga shubha qilingan taqdirda, agar limfa tugunlari yoki uzoq metastazlar operatsiyadan oldingi baholashdan chiqarib tashlangan bo'lsa, o'simtani to'liq rezektsiya qilish uchun endoskopik jarrohlik tajribali endoskopistlar tomonidan amalga oshirilishi mumkin. etuk endoskopik davolash texnologiyasiga ega bo'lgan birlik.rezektsiya.

ii.Semptomatik (masalan, qon ketish, obstruktsiya) SMT.

iii.O'smalari operatsiyadan oldingi tekshiruvda yaxshi xulqli ekanligiga shubha qilingan yoki patologiya bilan tasdiqlangan, lekin muntazam ravishda kuzatilishi mumkin bo'lmagan yoki kuzatuv davrida o'smalari qisqa vaqt ichida kattalashgan va kuchli istaklari bo'lgan bemorlare endoskopik davolash uchun.

(3) Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

i.Menda bo'lgan jarohatlarni aniqlanglimfa tugunlari yoki uzoq joylarga ta'mlangan.

ii.Shaffof limfa bilan ba'zi SMT uchunnodeyoki uzoq metastaz, nisbiy kontrendikatsiya sifatida qaralishi mumkin bo'lgan patologiyani olish uchun ommaviy biopsiya talab qilinadi.

iii.Operatsiyadan oldingi batafsil tekshiruvdan so'ngbaholash, umumiy ahvoli yomon va endoskopik jarrohlik mumkin emasligi aniqlanadi.

Lipoma va ektopik oshqozon osti bezi kabi yaxshi xulqli yaralar odatda og'riq, qon ketish va obstruktsiya kabi belgilarga olib kelmaydi.Qachon SMT eroziya, oshqozon yarasi sifatida namoyon bo'ladi yoki qisqa vaqt ichida tez o'sib boradi, uning malign lezyon bo'lish ehtimoli ortadi.

(4) Rezektsiya usulini tanlashd

Endoskopik tuzoq rezektsiyasi: UchunNisbatan yuzaki bo'lgan SMT operatsiyadan oldingi EUS va KT tekshiruvlari bilan aniqlanadigan bo'shliqqa chiqib ketadi va bir vaqtning o'zida tuzoq bilan to'liq rezektsiya qilinishi mumkin, endoskopik tuzoq rezeksiyasidan foydalanish mumkin.

Mahalliy va xorijiy tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, u 2 sm dan past bo'lgan yuzaki SMT uchun xavfsiz va samarali, qon ketish xavfi 4% dan 13% gacha va teshilish bilan.xavf 2% dan 70% gacha.

Endoskopik submukozal qazish, ESE: Uzun diametri ≥2 sm bo'lgan SMT uchun yoki EUS va KT kabi operatsiyadan oldingi ko'rish tekshiruvlari buni tasdiqlasa.o'simta bo'shlig'iga chiqib ketganda, ESE muhim SMTlarning endoskopik sleeve rezektsiyasi uchun mumkin.

ESE texnik odatlariga amal qiladiendoskopik submukozal disektsiya (ESD) va endoskopik shilliq qavat rezektsiyasi va SMTni qoplaydigan shilliq qavatni olib tashlash va o'simtani to'liq ochish uchun muntazam ravishda o'simta atrofida dumaloq "flip-top" kesmasidan foydalanadi., o'simtaning yaxlitligini saqlash, jarrohlikning radikalligini yaxshilash va intraoperativ asoratlarni kamaytirish maqsadiga erishish.≤1,5 sm o'smalar uchun 100% to'liq rezektsiya tezligiga erishish mumkin.

Submukozal tunnelli endoskopik rezektsiyaion, STER : Qizilo'ngach, hilum, oshqozon tanasining kichik egriligi, oshqozon antrum va to'g'ri ichakdagi mushaklarning propria qismidan kelib chiqqan, tunnellarni o'rnatish oson va ko'ndalang diametri ≤ 3,5 sm bo'lgan SMT uchun STER afzal bo'lishi mumkin. davolash usuli.

STER - bu og'iz orqali endoskopik qizilo'ngach sfinkterotomiyasi (POEM) asosida ishlab chiqilgan yangi texnologiya va ESD texnologiyasining kengaytmasi hisoblanadi.nologiya.SMT davolash uchun STERning blokli rezektsiya darajasi 84,9% dan 97,59% gacha.

Endoskopik to'liq qalinlikdagi rezektsiyaion, EFTR : Tunnel o'rnatish qiyin bo'lgan yoki o'simtaning maksimal ko'ndalang diametri ≥3,5 sm bo'lgan va STER uchun mos bo'lmagan SMT uchun ishlatilishi mumkin.Agar o'simta binafsha rangli parda ostidan chiqib ketsa yoki bo'shliqning bir qismidan tashqarida o'ssa va operatsiya vaqtida o'simtaning seroz qatlamiga mahkam yopishganligi aniqlansa va uni ajratish mumkin bo'lmasa, uni ishlatish mumkin.EFTR endoskopik davolashni amalga oshiradi.

Teshilishning to'g'ri tikilishiEFTRdan keyingi sayt EFTR muvaffaqiyatining kalitidir.O'smaning qaytalanish xavfini to'g'ri baholash va o'smaning tarqalish xavfini kamaytirish uchun EFTR paytida rezektsiya qilingan o'simta namunasini kesish va olib tashlash tavsiya etilmaydi.Agar o'simtani bo'laklarga bo'lib olib tashlash kerak bo'lsa, o'simta ekish va tarqalish xavfini kamaytirish uchun birinchi navbatda teshikni tuzatish kerak.Ba'zi tikuv usullari quyidagilarni o'z ichiga oladi: metall qisqichli tikuv, so'rg'ichli tikuv, omental yamoq tikuv texnikasi, metall qisqich bilan birlashtirilgan neylon arqonning "hamyon sumkasi tikuvi" usuli, tirmali metall qisqichni yopish tizimi (ko'pikli qisqich, OTSC) OverStitch tikuv va boshqalar. oshqozon-ichak trakti jarohatlarini tuzatish va qon ketishi bilan shug'ullanish uchun yangi texnologiyalar va boshqalar.

(5) Operatsiyadan keyingi asoratlar

Operatsiyadan keyingi qon ketish: bemorning gemoglobinini 20 g/l dan ortiq pasayishiga olib keladigan qon ketish.
Massiv intraoperatif qon ketishining oldini olish uchun,kattaroq qon tomirlarini ochish va qon ketishini to'xtatish uchun elektrokoagulyatsiyani osonlashtirish uchun operatsiya davomida etarli darajada submukozal in'ektsiya qilish kerak.Operatsiyadan keyingi qon ketishni turli xil kesma pichoqlari, gemostatik qisqichlar yoki metall qisqichlar, shuningdek kesish jarayonida topilgan ochiq qon tomirlarining profilaktik gemostazi bilan davolash mumkin.

Operatsiyadan keyingi qon ketish: operatsiyadan keyingi qon ketish qon, melena yoki axlatda qon qusish shaklida namoyon bo'ladi.Og'ir holatlarda gemorragik shok paydo bo'lishi mumkin.Ko'pincha operatsiyadan keyin 1 hafta ichida sodir bo'ladi, lekin operatsiyadan 2-4 hafta o'tgach ham paydo bo'lishi mumkin.

Operatsiyadan keyingi qon ketish ko'pincha bog'liqoperatsiyadan keyingi qon bosimining yomon nazorati va oshqozon kislotasi bilan qoldiq qon tomirlarining korroziyasi kabi omillar.Bundan tashqari, operatsiyadan keyingi qon ketish ham kasallikning joylashuvi bilan bog'liq bo'lib, oshqozon antrumida va past to'g'ri ichakda tez-tez uchraydi.

Kechiktirilgan teshilish: Odatda qorin bo'shlig'ining kengayishi, qorin og'rig'ining kuchayishi, peritonit belgilari, isitma va vizual tekshiruvda gaz to'planishi yoki oldingiga nisbatan gaz to'planishining ko'payishi bilan namoyon bo'ladi.

Bu, asosan, yaralarni noto'g'ri tikish, ortiqcha elektrokoagulyatsiya, harakat qilish uchun juda erta turish, juda earl ovqatlanish, qon shakarini nazorat qilishning yomonligi va oshqozon kislotasi bilan yaralarning eroziyasi kabi omillar bilan bog'liq.a.Agar yara katta yoki chuqur bo'lsa yoki yarada fis bo'lsaaniq o'zgarishlar, yotoqda dam olish vaqti va ro'za tutish vaqtini mos ravishda uzaytirish va operatsiyadan keyin oshqozon-ichak dekompressiyasini amalga oshirish kerak (pastki oshqozon-ichak trakti operatsiyasidan so'ng bemorlarda anal kanalini drenajlash kerak);b.Qandli diabet bilan og'rigan bemorlar qon shakarini qat'iy nazorat qilishlari kerak;kichik teshiklari va engil ko'krak va qorin infektsiyalari bo'lganlarga ro'za tutish, infektsiyaga qarshi va kislotani bostirish kabi muolajalar berilishi kerak;c.Effuziyaga ega bo'lganlar uchun yopiq ko'krak drenaji va qorin bo'shlig'ini ponksiyon qilish mumkin. Silliq drenajni ta'minlash uchun quvurlarni qo'yish kerak;d.Konservativ davodan so'ng infektsiyani lokalizatsiya qilish mumkin bo'lmasa yoki og'ir torakoabdominal infektsiya bilan qo'shilsa, jarrohlik laparoskopiyani imkon qadar tezroq bajarish kerak, perforatsiyani tuzatish va qorin bo'shlig'ini drenajlash kerak.

Gaz bilan bog'liq asoratlar: shu jumladan teri ostineous amfizem, pnevmomediastinum, pnevmotoraks va pnevmoperitoneum.

Operatsiya paytida teri osti amfizemasi (yuz, bo'yin, ko'krak devori va skrotumda amfizem sifatida namoyon bo'ladi) va mediastinal pnevmofizema (lar).epiglottisning qudug'ini gastroskopiya paytida topish mumkin) odatda maxsus davolashni talab qilmaydi va amfizem odatda o'z-o'zidan yo'qoladi.

Og'ir pnevmotoraks paydo bo'ladi djarrohlik paytida [operatsiya paytida havo yo'llarining bosimi 20 mmHg dan oshadi

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, shoshilinch to'shakda ko'krak qafasi rentgenogrammasi bilan tasdiqlangan], operatsiya ko'pincha yopiq ko'krak qafasi drajidan keyin davom ettirilishi mumkin.voyaga etmagan.

Operatsiya paytida aniq pnevmoperitoneum bilan og'rigan bemorlarda Makfarlend nuqtasini teshish uchun pnevmoperitoneum ignasidan foydalaning.havoni chiqarish uchun qorinning o'ng pastki qismida va operatsiya oxirigacha ponksiyon ignasini joyida qoldiring, so'ngra aniq gaz chiqmaganligini tasdiqlaganingizdan so'ng uni olib tashlang.

Oshqozon-ichak oqmasi: Endoskopik jarrohlik natijasida paydo bo'lgan ovqat hazm qilish suyuqligi ko'krak yoki qorin bo'shlig'iga oqish orqali oqadi.
Qizilo'ngachning mediastinal oqmalari va qizilo'ngach-torakal oqmalar tez-tez uchraydi.Fistula paydo bo'lgandan so'ng, parvarish qilish uchun yopiq ko'krak drenajini bajaringsilliq drenajda va etarli darajada ozuqaviy yordam beradi.Agar kerak bo'lsa, metall qisqichlar va turli xil yopish moslamalari ishlatilishi mumkin yoki to'liq qoplama qayta ishlanishi mumkin.To'sish uchun stentlar va boshqa usullar qo'llaniladioqma.Og'ir holatlar shoshilinch jarrohlik aralashuvni talab qiladi.

3. Operatsiyadan keyingi davolash (fbo'yash)

(1) benign lezyonlar:Patologiya slipoma va leyomioma kabi yaxshi xulqli lezyonlar majburiy muntazam kuzatuvni talab qilmasligini ta'kidlaydi.

(2) zararsiz SMTChumoli potentsiali:Masalan, rektal NETlar 2 sm, va o'rta va yuqori xavfli GIST, to'liq bosqichma-bosqich amalga oshirilishi va qo'shimcha davolash usullarini (jarrohlik, kimyoterapiya, maqsadli terapiya) qat'iy ko'rib chiqish kerak.davolash).Rejani shakllantirish ko'p tarmoqli maslahat va individual asosda bo'lishi kerak.

(3) past xavfli SMT:Masalan, past xavfli GIST davolashdan keyin har 6-12 oyda EUS yoki ko'rish orqali baholanishi va keyin klinik ko'rsatmalarga muvofiq davolanishi kerak.

(4) o'rta va yuqori xavfli potentsialga ega SMT:Agar operatsiyadan keyingi patologiya 3-toifa me'da NET, uzunligi >2 sm bo'lgan kolorektal NET va o'rta va yuqori xavfli GISTni tasdiqlasa, to'liq bosqichma-bosqich o'tkazish va qo'shimcha davolash usullarini (jarrohlik, kimyoterapiya, maqsadli terapiya) qat'iy ko'rib chiqish kerak.davolash).Rejani shakllantirish bunga asoslanishi kerak[biz haqimizda 0118.docx]ko'p tarmoqli maslahat va individual asosda.