Ovqat hazm qilish traktining submukozal o'smalarini endoskopik davolash: bitta maqolada umumlashtirilgan 3 ta asosiy fikr

Oshqozon-ichak traktining submukozal o'smalari (SMT) muscularis shilliq qavatidan, submukozadan yoki muscularis propriadan kelib chiqadigan ko'tarilgan lezyonlar bo'lib, ular shuningdek, ekstraluminal lezyonlar ham bo'lishi mumkin. Tibbiy texnologiyalarning rivojlanishi bilan an'anaviy jarrohlik davolash usullari asta-sekin minimal invaziv davolash davriga kirdi, masalan, l.Aparoskopik jarrohlik va robotlashtirilgan jarrohlik. Biroq, klinik amaliyotda "jarrohlik" barcha bemorlar uchun mos emasligi aniqlandi. So'nggi yillarda endoskopik davolashning ahamiyati asta-sekin e'tiborga olinmoqda. SMT ni endoskopik tashxislash va davolash bo'yicha Xitoy mutaxassislarining konsensusining so'nggi versiyasi nashr etildi. Ushbu maqolada tegishli bilimlar qisqacha o'rganiladi.

1.SMT epidemik xarakteristikasiristiklar

(1) SM ning paydo bo'lishiT ovqat hazm qilish traktining turli qismlarida notekis joylashgan va oshqozon SMT uchun eng keng tarqalgan joy hisoblanadi.

Turli xil holatlarning tarqalishiOvqat hazm qilish traktining ayrim qismlari notekis joylashgan bo'lib, yuqori ovqat hazm qilish traktida ko'proq uchraydi. Ulardan 2/3 qismi oshqozonda, keyin qizilo'ngach, o'n ikki barmoqli ichak va yo'g'on ichakda joylashgan.

(2) GistopatologikSMTning 1 turi murakkab, ammo SMTning aksariyati benign lezyonlar bo'lib, ulardan faqat bir nechtasi xavflidir.

A.SMT tarkibiga quyidagilar kiradi:ektopik oshqozon osti bezi to'qimasi va neoplastik lezyonlar kabi n-neoplastik lezyonlar.

B. Neoplastik lezyon orasidas, oshqozon-ichak leiomiomalari, lipomalar, Brusella adenomalari, granuloza hujayrali o'smalari, shvannomalar va glomus o'smalari asosan xavfsiz bo'lib, 15% dan kamrog'i to'qima sifatida paydo bo'lishi mumkin.

C. Oshqozon-ichak stromasiSMTdagi l o'smalari (GIST) va neyroendokrin o'smalari (NET) ma'lum darajada xavfli potentsialga ega o'smalardir, ammo bu ularning hajmi, joylashuvi va turiga bog'liq.

D. SMT ning joylashuvi bog'liqPatologik tasnifga: a. Leiomiomalar qizilo'ngachda keng tarqalgan SMT patologik turi bo'lib, qizilo'ngach SMTlarining 60% dan 80% gacha qismini tashkil qiladi va qizilo'ngachning o'rta va pastki segmentlarida ko'proq uchraydi; b. Oshqozon SMT ning patologik turlari nisbatan murakkab bo'lib, GIST, leiomiyo bilan birga keladi.ma va ektopik oshqozon osti bezi eng keng tarqalgan. Oshqozon SMTlari orasida GIST ko'pincha oshqozon fundusi va tanasida, leiomioma odatda kardiya va tananing yuqori qismida joylashgan va ektopik oshqozon osti bezi va ektopik oshqozon osti bezi eng keng tarqalgan. Lipomalar oshqozon antrumida ko'proq uchraydi; c. Lipomalar va kistalar o'n ikki barmoqli ichakning pastga tushuvchi va bulboz qismlarida ko'proq uchraydi; d. Pastki oshqozon-ichak traktining SMTida lipomalar yo'g'on ichakda, NETlar esa to'g'ri ichakda ustunlik qiladi.

(3) O'smalarni baholash, davolash va baholash uchun KT va MRTdan foydalaning. Potentsial xavfli deb gumon qilingan yoki katta o'smalarga ega bo'lgan SMTlar uchun (uzun)diametri > 2 sm), KT va MRT tavsiya etiladi.

KT va MRT kabi boshqa tasvirlash usullari ham SMT tashxisi uchun katta ahamiyatga ega. Ular o'smaning paydo bo'lish joyini, o'sish shaklini, lezyon hajmini, shaklini, lobulyatsiyaning mavjudligi yoki yo'qligini, zichligini, bir xilligini, kuchayish darajasini va chegara konturini va boshqalarni to'g'ridan-to'g'ri ko'rsatishi va qalinligi yoki yo'qligini aniqlashi mumkin.oshqozon-ichak devorining mustahkamlanishi. Eng muhimi, ushbu tasvirlash tekshiruvlari lezyonning qo'shni tuzilmalariga invaziya bor-yo'qligini va atrofdagi qorin parda, limfa tugunlari va boshqa organlarda metastaz bor-yo'qligini aniqlashi mumkin. Ular o'smalarni klinik baholash, davolash va prognozni baholashning asosiy usuli hisoblanadi.

(4) To'qima namunalari qayta olinmaydiAn'anaviy endoskopiya va EUS yordamida tashxis qo'yish mumkin bo'lgan benign SMTlar, masalan, lipomalar, kistalar va ektopik oshqozon osti bezi uchun tavsiya etiladi.

Xavfli deb gumon qilingan lezyonlar uchun yoki an'anaviy endoskopiya va EUS yordamida xavfsiz yoki xavfli lezyonlarni baholay olmagan hollarda, EUS tomonidan boshqariladigan ingichka igna aspiratsiyasi/biopsiyasidan foydalanish mumkin (endoskopik ultratovush tekshiruvi yordamida ingichka n...).Eedle aspiratsiyasi/biopsiyasi, EUS-FNA/FNB), shilliq qavat kesmasi biopsiyasi (shilliq qavat kesmasi yordamida biopsiya, MIAB) va boshqalar operatsiyadan oldingi patologik baholash uchun biopsiya namunalarini olishadi. EUS-FNA ning cheklovlari va keyinchalik endoskopik rezektsiyaga ta'sirini hisobga olgan holda, endoskopik jarrohlik amaliyotiga mos keladiganlar uchun, o'smani to'liq rezektsiya qilish mumkinligini ta'minlash sharti bilan, etuk endoskopik davolash texnologiyasiga ega bo'limlarni tajribali mutaxassislar davolashlari mumkin. Endoskopist operatsiyadan oldingi patologik tashxis qo'ymasdan to'g'ridan-to'g'ri endoskopik rezektsiyani amalga oshiradi.

Jarrohlikdan oldin patologik namunalarni olishning har qanday usuli invaziv bo'lib, shilliq qavatga zarar yetkazadi yoki shilliq osti to'qimalariga yopishib qoladi, shu bilan jarrohlikning qiyinligini oshiradi va qon ketish xavfini oshiradi, perforatsion va o'smaning tarqalishi. Shuning uchun operatsiyadan oldingi biopsiya shart emas. Ayniqsa, an'anaviy endoskopiya va EUS yordamida tashxis qo'yish mumkin bo'lgan SMTlar, masalan, lipomalar, kistalar va ektopik oshqozon osti bezi uchun to'qima namunalarini olish talab qilinmaydi.

2.SMT endoskopik davolashnt

(1) Davolash tamoyillari

Limfa tugunlarida metastaz bo'lmagan yoki limfa tugunlarida metastaz xavfi juda past bo'lgan, endoskopik usullar yordamida to'liq rezektsiya qilinishi mumkin bo'lgan va qoldiq va qaytalanish xavfi past bo'lgan lezyonlar, agar davolash zarur bo'lsa, endoskopik rezektsiya uchun mos keladi. O'smani to'liq olib tashlash qoldiq o'smani va qaytalanish xavfini minimallashtiradi.Endoskopik rezektsiya paytida o'smasiz davolash tamoyiliga amal qilish kerak va rezektsiya paytida o'sma kapsulasining yaxlitligi ta'minlanishi kerak.

(2) Ko'rsatkichlar

i. Operatsiyadan oldingi tekshiruv natijasida shubha qilingan yoki biopsiya patologiyasi bilan tasdiqlangan xavfli o'smalar, ayniqsa oshqozon-ichak trakti kasalliklariga shubha qilinganlarOperatsiyadan oldingi baholashda ≤2 sm uzunlikdagi o'smaning qaytalanish va metastaz xavfi past bo'lgan va to'liq rezektsiya qilish imkoniyati bo'lgan ST endoskopik rezektsiya qilinishi mumkin; uzun diametrli o'smalar uchun 2 sm dan yuqori xavfli GIST gumon qilingan hollarda, agar limfa tuguni yoki uzoq metastaz operatsiyadan oldingi baholashdan chiqarib tashlangan bo'lsa, o'smani to'liq rezektsiya qilish mumkinligini ta'minlash sharti bilan, endoskopik jarrohlik tajribali endoskopistlar tomonidan yetuk endoskopik davolash texnologiyasiga ega bo'limda amalga oshirilishi mumkin. Rezektsiya.

ii. Simptomatik (masalan, qon ketishi, obstruktsiya) SMT.

iii. Operatsiyadan oldingi tekshiruv natijasida o'smalari xavfsiz deb gumon qilingan yoki patologiya bilan tasdiqlangan, ammo muntazam ravishda kuzatuvga olinmaydigan yoki kuzatuv davrida o'smalari qisqa vaqt ichida kattalashib ketadigan va kuchli istagi bo'lgan bemorlar.endoskopik davolash uchun.

(3) Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

i. Menga ta'sir qiluvchi lezyonlarni aniqlanglimfa tugunlariga yoki uzoq joylarga ta'sir qiladi.

ii. Shaffof limfa bilan ba'zi SMTlar uchunnodeyoki uzoq metastaz bo'lsa, patologiyani aniqlash uchun ommaviy biopsiya talab qilinadi, bu esa nisbiy kontrendikatsiya sifatida qaralishi mumkin.

iii. Batafsil operatsiyadan oldingi tekshiruvdan so'ngbaholash natijasida umumiy ahvoli yomonligi va endoskopik jarrohlik amaliyotini o'tkazishning iloji yo'qligi aniqlandi.

Lipoma va ektopik oshqozon osti bezi kabi benign lezyonlar odatda og'riq, qon ketish va obstruktsiya kabi alomatlarga olib kelmaydi. Qachon SMT eroziya, oshqozon yarasi yoki qisqa vaqt ichida tez o'sishi sifatida namoyon bo'ladi, uning xavfli o'sma bo'lish ehtimoli ortadi.

(4) Rezeksiya usulini tanlashd

Endoskopik tuzoq rezektsiyasi: UchunNisbatan yuzaki bo'lgan, operatsiyadan oldingi EUS va KT tekshiruvlari natijasida aniqlanganidek, bo'shliqqa chiqib turgan va bir vaqtning o'zida shpal yordamida to'liq rezektsiya qilinishi mumkin bo'lgan SMT endoskopik shpal rezektsiyasidan foydalanish mumkin.

Mahalliy va xorijiy tadqiqotlar shuni tasdiqladiki, u yuzaki SMT <2 sm da xavfsiz va samarali bo'lib, qon ketish xavfi 4% dan 13% gacha va teshilish bilan birga keladi.xavf 2% dan 70% gacha.

Endoskopik submukozal qazish, ESE: Uzun diametri ≥2 sm bo'lgan SMTlar uchun yoki EUS va KT kabi operatsiyadan oldingi tasvirlash tekshiruvlari buni tasdiqlasaO'simta bo'shliqqa chiqib turganda, ESE muhim SMTlarni endoskopik rezektsiya qilish uchun mumkin.

ESE texnik odatlarga amal qiladiendoskopik submukozal disseksiya (ESD) va endoskopik shilliq qavat rezeksiyasi qo'llaniladi va SMTni qoplagan shilliq qavatni olib tashlash va o'smani to'liq ochish uchun o'sma atrofidagi dumaloq "tepaga qarama-qarshi" kesma yordamida muntazam ravishda amalga oshiriladi. , o'smaning yaxlitligini saqlash, jarrohlikning radikalligini oshirish va operatsiya vaqtidagi asoratlarni kamaytirish maqsadiga erishish uchun. ≤1,5 ​​sm o'lchamdagi o'smalar uchun 100% to'liq rezeksiya darajasiga erishish mumkin.

Submukozal tunnel endoskopik rezektsiyasiion, STER: Qizilo'ngach, hilum, oshqozon tanasining kichikroq egriligi, oshqozon antrum va to'g'ri ichakdagi muscularis propria dan kelib chiqadigan, tunnellarni o'rnatish oson bo'lgan va ko'ndalang diametri ≤ 3,5 sm bo'lgan SMT uchun STER afzal davolash usuli bo'lishi mumkin.

STER - bu peroral endoskopik qizilo'ngach sfinkterotomiyasi (POEM) asosida ishlab chiqilgan yangi texnologiya va ESD texnologiyasining kengaytmasi hisoblanadi.SMT davolash uchun STERning en blok rezektsiya darajasi 84,9% dan 97,59% gacha yetadi.

Endoskopik to'liq qalinlikdagi rezektsiyaion,EFTR: U tunnel o'rnatish qiyin bo'lgan yoki o'smaning maksimal ko'ndalang diametri ≥3,5 sm bo'lgan va STER uchun mos bo'lmagan SMT uchun ishlatilishi mumkin. Agar o'sma binafsha membrana ostidan chiqib tursa yoki bo'shliqning bir qismidan tashqarida o'ssa va operatsiya paytida o'sma seroz qatlamga mahkam yopishganligi va uni ajratib bo'lmasligi aniqlansa, uni qo'llash mumkin. EFTR endoskopik davolashni amalga oshiradi.

Teshilishning to'g'ri tikilishiEFTR dan keyingi joy EFTR muvaffaqiyatining kalitidir. O'sma qaytalanish xavfini aniq baholash va o'sma tarqalish xavfini kamaytirish uchun EFTR paytida rezektsiya qilingan o'sma namunasini kesib olish tavsiya etilmaydi. Agar o'smani bo'laklarga bo'lib olib tashlash kerak bo'lsa, o'smaning paydo bo'lishi va tarqalish xavfini kamaytirish uchun avval teshilish joyini ta'mirlash kerak. Ba'zi tikish usullari quyidagilarni o'z ichiga oladi: metall qisqichli chok, so'ruvchi qisqichli chok, omental yamoqli chok texnikasi, neylon arqonning metall qisqich bilan birlashtirilgan "sumka sumkasi choki" usuli, metall qisqichni yopish tizimi (ustidan ko'rish klipi, OTSC), OverStitch choki va oshqozon-ichak trakti shikastlanishlarini tiklash va qon ketishini davolash uchun boshqa yangi texnologiyalar va boshqalar.

(5) Operatsiyadan keyingi asoratlar

Operatsiya vaqtidagi qon ketish: Bemorning gemoglobinini 20 g/l dan ortiqqa tushirishiga olib keladigan qon ketish.
Operatsiya vaqtida katta qon ketishining oldini olish uchun,Operatsiya paytida katta qon tomirlarini ochish va qon ketishini to'xtatish uchun elektrokoagulyatsiyani osonlashtirish uchun yetarli miqdorda shilliq ostiga in'ektsiya qilish kerak. Operatsiya vaqtida qon ketishini turli xil kesma pichoqlari, gemostatik forsepslar yoki metall qisqichlar va disseksiya jarayonida topilgan ochiq qon tomirlarining profilaktik gemostazi bilan davolash mumkin.

Operatsiyadan keyingi qon ketish: Operatsiyadan keyingi qon ketish qon, melena yoki najasda qon qusish sifatida namoyon bo'ladi. Og'ir holatlarda gemorragik shok paydo bo'lishi mumkin. Bu asosan operatsiyadan keyin 1 hafta ichida sodir bo'ladi, ammo operatsiyadan 2-4 hafta o'tgach ham paydo bo'lishi mumkin.

Operatsiyadan keyingi qon ketishi ko'pincha quyidagilar bilan bog'liqoperatsiyadan keyingi qon bosimini yomon nazorat qilish va qoldiq qon tomirlarining oshqozon kislotasi bilan korroziyasi kabi omillar. Bundan tashqari, operatsiyadan keyingi qon ketish ham kasallikning joylashuvi bilan bog'liq va oshqozon antrumida va pastki rektumda ko'proq uchraydi.

Kechiktirilgan perforatsiya: Odatda qorinning shishishi, qorin og'rig'ining kuchayishi, peritonit belgilari, isitma va tasvirlash tekshiruvida gaz to'planishi yoki avvalgisiga nisbatan gaz to'planishining ko'payishi ko'rinadi.

Bu asosan yaralarni noto'g'ri tikish, haddan tashqari elektrokoagulyatsiya, harakatlanish uchun juda erta turish, juda erta ovqatlanish, qon shakarini yomon nazorat qilish va oshqozon kislotasi bilan yaralarning eroziyasi kabi omillar bilan bog'liq. a. Agar yara katta yoki chuqur bo'lsa yoki yarada yoriqlar bo'lsaShunga o'xshash o'zgarishlar bilan, yotoqda dam olish vaqti va ro'za tutish vaqti mos ravishda uzaytirilishi va operatsiyadan keyin oshqozon-ichak dekompressiyasi bajarilishi kerak (oshqozon-ichak traktining pastki qismida operatsiyadan keyin bemorlarga anal kanal drenaji berilishi kerak); b. Qandli diabet bilan og'rigan bemorlar qon shakarini qat'iy nazorat qilishlari kerak; kichik teshilishlar va yengil ko'krak qafasi va qorin infektsiyalari bo'lganlarga ro'za tutish, infeksiyaga qarshi va kislotani bostirish kabi davolash usullari berilishi kerak; c. Effuziya bo'lganlar uchun yopiq ko'krak qafasi drenaji va qorin ponksiyasi amalga oshirilishi mumkin. Silliq drenajni saqlab turish uchun naychalar qo'yilishi kerak; d. Agar konservativ davodan keyin infeksiyani lokalizatsiya qilishning iloji bo'lmasa yoki og'ir torakoabdominal infeksiya bilan birlashtirilgan bo'lsa, iloji boricha tezroq jarrohlik laparoskopiya bajarilishi va teshilish ta'mirlanishi va qorin drenaji bajarilishi kerak.

Gaz bilan bog'liq asoratlar: teri ostiga kiritilganneus amfizemasi, pnevmomediastinum, pnevmotoraks va pnevmoperitoneum.

Operatsiya vaqtidagi teri osti amfizemasi (yuz, bo'yin, ko'krak qafasi devori va yorg'oqda amfizema sifatida namoyon bo'ladi) va mediastinal pnevmofizema (sepiglottisning shishishini gastroskopiya paytida aniqlash mumkin) odatda maxsus davolashni talab qilmaydi va amfizema odatda o'z-o'zidan yo'qoladi.

Og'ir pnevmotoraks d sodir bo'ladijarrohlik amaliyoti [jarrohlik paytida nafas yo'llari bosimi 20 mm sim. ust. dan oshadi

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, shoshilinch ko'krak qafasi rentgenogrammasi bilan tasdiqlangan], jarrohlik ko'pincha yopiq ko'krak qafasi dramasidan keyin davom ettirilishi mumkin.yoshi.

Operatsiya paytida aniq pnevmoperitoneumga ega bemorlar uchun Makfarland nuqtasini teshish uchun pnevmoperitoneum ignasidan foydalaning.Havoni chiqarish uchun qorinning o'ng pastki qismiga qo'ying va operatsiya tugaguncha ignani joyida qoldiring, so'ngra aniq gaz chiqmaganligiga ishonch hosil qilgandan so'ng uni olib tashlang.

Oshqozon-ichak oqmasi: Endoskopik jarrohlik natijasida kelib chiqqan ovqat hazm qilish suyuqligi oqish orqali ko'krak qafasi yoki qorin bo'shlig'iga oqib o'tadi.
Qizilo'ngach mediastinal oqmalar va qizilo'ngach-ko'krak oqmalari keng tarqalgan. Fistula paydo bo'lgandan so'ng, uni saqlab qolish uchun ko'krak qafasini yopiq drenajlang.silliq drenajni ta'minlaydi va etarli miqdorda ozuqaviy yordam beradi. Agar kerak bo'lsa, metall qisqichlar va turli xil yopish moslamalaridan foydalanish mumkin yoki to'liq qoplama qayta ishlanishi mumkin. Stentlar va boshqa usullar to'siqni blokirovka qilish uchun ishlatiladi.oqma. Og'ir holatlarda shoshilinch jarrohlik aralashuvi talab etiladi.

3. Operatsiyadan keyingi boshqaruv (fpastlab)

(1) Xavfsiz lezyonlar:Patologiya slipoma va leiomyoma kabi benign lezyonlar majburiy muntazam kuzatuvni talab qilmasligini ko'rsatadi.

(2) Xavfli kasalliksiz SMTchumolilar salohiyati:Masalan, rektal NETlar 2 sm va o'rta va yuqori xavfli GIST bilan to'liq bosqichma-bosqich tashxis qo'yish va qo'shimcha davolash usullari (jarrohlik, kimyoradioterapiya, maqsadli terapiya) ni jiddiy ko'rib chiqish kerak. Rejani tuzish ko'p tarmoqli maslahatlashuvga va individual asosda amalga oshirilishi kerak.

(3) Xavflilik darajasi past bo'lgan SMT:Masalan, past xavfli GIST davolashdan keyin har 6-12 oyda EUS yoki tomografiya orqali baholanishi va keyin klinik ko'rsatmalarga muvofiq davolanishi kerak.

(4) O'rta va yuqori xavfli potentsialga ega SMT:Agar operatsiyadan keyingi patologiya 3-turdagi oshqozon NETini, uzunligi >2 sm bo'lgan yo'g'on ichak NETini va o'rta va yuqori xavfli GISTni tasdiqlasa, to'liq bosqichma-bosqich tashxis qo'yish va qo'shimcha davolash usullarini (jarrohlik, kimyoradioterapiya, maqsadli terapiya) jiddiy ko'rib chiqish kerak. Davolash rejasini tuzish quyidagilarga asoslanishi kerak.[biz haqimizda 0118.docx]ko'p tarmoqli maslahat va individual asosda.